Il cammino patologico e senile: effetti della promozione motoria

ago 27, 2010 by napoleon

Uno Studio Sperimentale – Pubblichiamo con grande piacere, la tesi dell’amica e collega Laura Marchetti, su argomento di grande attualità e fascino, che offre spunti di rilievo soprattutto in ambito professionale. Laura ha già condiviso tanto con noi, e questo è l’ennesimo gesto di una collega professionale ed altruista, che merita grande rispetto ed ammirazione. Offrire il proprio lavoro ai colleghi a volte ci espone a critiche, o ancor peggio, a sfruttamento del proprio lavoro senza alcun riconoscimento. Ma nella maggior parte dei casi, permette di dare un senso pratico, oltre che accademico, ad un qualcosa a cui abbiamo lavorato con passione e tanta energia. In questo modo, si costruisce una vera identità professionale. Buona lettura, e complimenti ancora alla collega Laura Marchetti.

Introduzione

analisi del cammino tesi I disordini del cammino sono frequenti nella popolazione anziana e la loro prevalenza aumenta con l’età, con diverse conseguenze:

cadute (da lievi contusioni a fratture maggiori o traumi cranici);
riduzione della mobilità, che porta a perdita dell’indipendenza;
paura di cadere, che immobilizza i pazienti e incide notevolmente sulla qualità della vita (Jorstad, 2005).

I disordini del cammino sono inoltre un segnale per lo sviluppo di disturbi cardiovascolari e demenza (Bloem, 2000; Verghese, 2002; Marquis, 2002) e, se non sono isolati, possono riflettere un sottostante disturbo cerebrovascolare o neurodegenerativo. Sono infine associati ad una ridotta sopravvivenza, che può essere attribuita ad un insieme di cadute fatali, ridotto fitness cardiovascolare e morte per una patologia sottostante (Wilson, 2002). L’invecchiamento è tipicamente assimilato ad anomalie, e questa associazione vale certamente per la deambulazione. Molti anziani accettano la loro difficoltà nel cammino come normale per la loro età e i loro medici spesso li sostengono in questa prospettiva. Ma i disordini del cammino sono veramente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento della popolazione? Tale questione è illustrata dall’evoluzione di concetti intorno al cosiddetto disordine senile del cammino: il cammino lento e cauto è una caratteristica comunemente osservata età avanzata. Poiché l’esame clinico spesso non rivela cause apparenti, il normale invecchiamento è stata ritenuto per molto tempo responsabile per questo disturbo. Tuttavia, recenti risultati hanno contestato tale concetto. Fino al 20% degli anziani cammina normalmente, quindi i disturbi dell’andatura non sono certamente un’inevitabile caratteristica della vecchiaia (Bloem, 1992).

Questa constatazione implica che coloro che hanno un problema nell’andatura in realtà soffrono di una malattia di base. Questa assunzione è appoggiata dal fatto che le persone con un disordine senile del cammino hanno un aumentato rischio di sviluppare demenza (Verghese, 2002) e hanno una ridotta sopravvivenza rispetto ad individui di pari età che camminano normalmente (Figura 1.1.1).

Figura 1.1.1 Curva di Kaplan-Meier (clicca per ingrandire)

La curva di Kaplan-Meier mostra la probabilità di sopravvivenza per tutte le cause di morte. In questo studio è stata presa in esame una popolazioni di anziani di età media di 90 anni (range 87-97 anni) ed è stata suddivisa in tre gruppi:

25 anziani con un normale cammino (in blu nella Figura 1.1.1)
14 anziani con un disordine senile del cammino (in rosso nella Figura 1.1.1)
87 anziani con un disordine del cammino dovuto ad una patologia nota (in azzurro tratteggiato nella Figura 1.1.1)

La sopravvivenza si è mostrata diversa nei tre gruppi: il rischio di mortalità per tutte le cause è più alto negli anziani con un disordine senile del cammino rispetto al gruppo che mostra un cammino normale ed è inoltre simile a quello degli anziani con un disordine del cammino dovuto a patologia nota. Lo studio ha inoltre dimostrato che il rischio di morte per cause cardiovascolari è differente tra i tre gruppi ed è aumentato di due volte nel gruppo con disordine senile del cammino rispetto al gruppo che presenta un cammino normale. Questi risultati suggeriscono che i disturbi senili del cammino sono una prima manifestazione di una patologia sottostante, più in particolare cambiamenti della sostanza bianca, disfunzioni vestibolari, modificazioni del controllo visivo o del sistema oculomotore. Tali disturbi possono modificare direttamente l’andatura, ma possono anche agire in maniera indiretta provocando una sensazione soggettiva di instabilità e insicurezza, costringendo gli individui ad adottare volontariamente una maggiore cautela nella deambulazione. I disturbi del cammino negli anziani non sono semplicemente la conseguenza dell’invecchiamento. Tali perturbazioni sono più probabilmente risultanti dall’aumento della prevalenza e della gravità di malattie (cliniche o subcliniche) con l’aumentare dell’età (Figura 1.1.2).

Figura 1.1.2 Associazione tra invecchiamento e disordini del cammino (clicca per ingrandire)

Il normale cammino richiede un delicato equilibrio tra diversi sistemi neuronali che interagiscono tra loro e consiste di tre componenti principali: la locomozione, l’equilibrio e l’abilità di adattamento alle condizioni ambientali; una disfunzione di uno di questi sistemi può disturbare il cammino. Tutti i livelli del sistema nervoso sono necessari per una normale deambulazione (Alexander, 1996) Il cammino è tradizionalmente considerato come un compito motorio automatico che richiede in parte l’intervento delle più alte funzioni mentali. Nell’ultimo decennio, le nuove ricerche hanno richiamato l’attenzione sull’importanza delle funzioni cognitive nel cammino quotidiano (Woollacott, 2002). Il cammino normale richiede una pianificazione strategica per scegliere il percorso migliore, nonché una continua interazione con l’ambiente e con fattori interni.

Il fatto di non notare la presenza di un ostacolo, la scelta di un percorso inopportuno, o la valutazione errata delle proprie abilità fisiche possono portare a cadute. La sicurezza e l’efficacia del cammino normale non si basa solo sul sistema sensorimotorio, ma dipende anche dall’ interazione tra il controlli esecutivo (integrazione e pianificazione dell’azione), il sistema cognitivo (percezione visuospaziale e attenzione) e la dimensione affettiva. Una comune situazione in cui si verifica tale integrazione è quando le persone devono camminare mentre svolgono una o più compiti secondari.

Lundin-Olsson e colleghi (Lundin-Olsson, 1997) sono stati i primi a notare la rilevanza dell’incapacità di mantenere una conversazione mentre si cammina (“stop walking while talking “) come indicatore per future cadute. La capacità di mantenere un cammino normale mentre si svolge un compito secondario (dual task) è diventato il classico modo di valutare l’ interazione tra la cognizione e cammino (Bloem, 2001). Negli anziani, questa abilità si deteriora per un declino delle risorse centrali, secondariamente a processi di malattia subclinica.

Questo deterioramento conduce ad una discrepanza tra le limitate risorse personali degli anziani e la complessità della domanda (la combinazione di cammino e compito secondario). Di conseguenza, le persone anziane rallentano il cammino o hanno un’aumentata variabilità del passo (con una ridotta automaticità) mentre svolgono un compito secondario. La marcia diventa meno sicura e il rischio di caduta aumenta. Nei pazienti con malattia neurologica, come l’ictus o la malattia di Parkinson, la marcia peggiora in modo importante con la combinazione dei dual task (Bloem, 2001; Bond, 2000).

Un’altra forma di peggioramento del dual task è mostrata dal fatto che gli anziani non sanno dare la giusta priorità al compito motorio (Bloem, 2006). In situazioni difficili, gli adulti sani cominciano a trascurare il compito secondario e a conferire maggiore priorità a camminare in modo sicuro. Questa strategia è diminuita negli anziani ed è associata ad un maggior rischio di cadute (Bloem, 2006). Una ricerca ha dimostrato che le funzioni esecutive frontali sono particolarmente importanti per mantenere la stabilità del cammino. Il \coinvolgimento del controllo cognitivo nella normale deambulazione potrebbe spiegare perché le cadute sono così comuni nei pazienti affetti da demenza e perché questi pazienti sono così vulnerabili ad un duplice compito mentre camminano (Camicioli, 1997; Sheridan, 2003). È interessante notare che i pazienti con malattia di Parkinson, il cui fenotipo è dominato da un’instabilità posturale e un disordine del cammino, hanno un maggior rischio di declino cognitivo e di sviluppare demenza rispetto ai pazienti con malattia di Parkinson caratterizzata dal tremore (Alves, 2006; Burn, 2006). Anche i disturbi affettivi sono associati a disordini del cammino negli anziani. Per esempio, depressione, ansia e una particolare paura di cadere sono comuni conseguenze di un’andatura insicura e di cadute tra gli anziani.

In vista di queste complesse interazioni tra cammino, sistema cognitivo e affettivo, dovrebbero essere sviluppate nuove strategie per promuovere una mobilità sicura degli anziani mediante il miglioramento dell’attenzione, dei dual task, dell’umore e delle funzioni esecutive.

Conclusioni

Questo studio dimostra che un’attività motoria proposta secondo i principi della promozione motoria può migliorare la qualità di vita, l’equilibrio, le performance specifiche della marcia sia in anziani sani sia in persone con disordini del cammino. I cambiamenti sono più evidenti in questi ultimi. Oltre ai risultati dei test oggettivi, il miglioramento psicofisico percepito soggettivamente da ciascun partecipante (indipendente dalla presenza o meno di malattia neurologica) è stato rilevante e deve essere tenuto in considerazione.

Tutti i soggetti coinvolti hanno manifestato la volontà a proseguire l’attività motoria proposta. Il dato più rilevante dello studio in oggetto è forse questa volontà: solo la costanza dell’allenamento permette che i miglioramenti siano mantenuti e che quindi accrescano realmente la salute.

Per questo il punto fondamentale della promozione dell’attività motoria in neurologia è stata la ricerca e la focalizzazione di metodi ed atteggiamenti degli operatori che garantiscano il più possibile il mantenimento dell’attività motoria (e di uno stile di vita globalmente più attivo) in persone con difficoltà di tipo neurologico e perciò più fragili ed inclini ad abbandonare rispetto alla persona sana. I risultati dello studio in oggetto quindi confermano l’efficacia del metodo anche relativamente al mantenimento della motivazione.

La correlazione tra i valori del Timed get up & go test e gli altri parametri analizzati in questo studio e la significatività della maggior parte degli items del questionario SF-36 sono congruenti con i dati della Letteratura secondo cui la qualità del cammino è strettamente connessa alla salute nella sua accezione generale: quanto più la persona è ammalata, quanto più difficoltoso e lento sarà il suo cammino e quanto più vicino il decesso. In questi studio lo svolgimento di attività motoria induce una riduzione del tempo di esecuzione del test del cammino e un miglioramento della qualità di vita. I risultati devono essere visti come parallele conseguenze di una maggior attività fisica e mentale, conseguenze che tendono chiaramente a rafforzarsi innescando un circolo “virtuoso”. Inoltre sulla base della diretta relazione tra la velocità del cammino e altri items utilizzati, è possibile che la semplice misura della prima possa essere utilizzata per inferire la modificazione dei secondi. Se tale ipotesi venisse confermata in ulteriori studi, la misurazione oggettiva dei risultati delle proposte motorie potrebbe diventare molto più facile e diffusa, a tutto vantaggio delle persone stesse (che vedono rafforzata la motivazione a proseguire) e la possibilità di svolgere studi di efficacia ampi utilizzando lo stesso semplice parametro.

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