Il recupero funzionzionale dopo lesione del legamento crociato posteriore
giu 16, 2010
La lesione del legamento crociato posteriore ha un’incidenza certamente minore rispetto a quella del legamento crociato anteriore. Proprio per questo motivo vi è una carenza in rete di informazioni disponibili per capire quali siano le modalità operative di un recupero funzionale in seguito a questo tipo di infortunio.
Supportato bibliograficamente da un ottimo libro che vi consiglio di leggere, “Il legamento Crociato Posteriore” di Roberto D’Anchise e Viola Renato, ecco una breve panoramica di quello che può essere un percorso di recupero ideale. Come spiegherò meglio nell’ultima parte dell’articolo, cerco di spiegare e di giustificare perchè è fondamentale la collaborazione tra laureato in scienze motorie e fisioterapista, fin dalle prime fasi. Proprio nell’obiettivo di realizzare al meglio e nel minor tempo possibile quelle che sono le linee guida mediche.Con tutta probabilità vi è anche un ritardo nelle “competenze mediche” per il trattamento chirurgico e riabilitativo della rottura del LCP (legamento crociato posteriore). La rieducazione di un paziente affetto da lesione del LCP non differisce sia che venga trattato conservativamente o con ricostruzione chirurgica, e deve prendere in cosiderazione alcuni principi generali imposti dall’anatomia e dalla biomeccanica del ginocchio.
Ecco come viene affrontata la questione nel libro “Il legamento Crociato Posteriore” di Roberto D’Anchise e Viola Renato.
La riabilitazione nel trattamento della lesione del LCP si basa su tre concetti fondamentali:
- Contrastare la forza di gravità che tende adallungare il neo-legamento o il legamento in via di cicatrizzazione mantenendo la tibia in costante atteggiamento di “cassetto posteriore” (lussazione posteriore della tibia rispetto al femore).
Ripristinare la completa flessione del ginocchio in tempi lunghi.- Iniziare tardivamente gli esercizi in catena cinetica aperta dei flessori del ginocchio che contribuiscono a sublussare posteriormente i piatti tibiali.
Questi elementi determinano i principi della rieducazione che concernono:
- immobilizzazione e decubito
- ripristino dell’articolarità
- ripresa del carico
- lavoro muscolare
- ginnastica propriocettiva
Immobilizzazione e decubito:
Il ginocchio operato viene immobilizzato in estensione con un tutore articolato. La tensione esercitata sul nel LCP con il ginocchio esteso è molto ridotta, mentre aumentando la flessione si incrementa la tensione sul neo legamento.
Quando il paziente deve rimanere in decubito dorsale con il tutore bloccato in estensione e con un cuscino sotto il tricipite surale per evitare la traslazione tibiale posteriore che si verifica a causa della forza di gravità.
L’immobilizzazione in casi acuti non trattati con ricostruzione chirurgica ma conservativa non differiscono.
Il tutore viene rimosso per eseguire esercizi isometrici di rinforzo muscolare.
Ripristino dell’articolarità:
Il ginocchio operato viene immobilizzato in estensione: di conseguenza il recupero dell’articolarità riguarda la sola flessione che va recuperata lentamente in quanto provoca la tensione del legamento ricostruito. Il recupero sarà progressivo ed esiste una discordanza tra i vari autori circa il tempo necessario al ripristino della flessione completa. Per De Lee e Drez è di 8 settimane, per Harner Jackson e Fu è di 12 settimane, per Noyes di 14 settimane. Il percorso di recupero può essere sviluppato manualmente dal fisioterapista o assistito meccanicamente da appositi strumenti (tipo Kinetech), con particolare attenzione nell’evitare il sovraccarico della gravità.
Ripresa del carico:
Non vi sono motivi che impediscano la precoce ripresa del carico, anche se le pubblicazioni mostrano una discordanza tra vari autori. De Lee e Drez propongono un appoggio immediato, Clancy 2 settimane con canadesi, Jackson 5 settimane con canadesi, Harner e Fu 8 settimane con canadesi e Noyes 10 settimane con canadesi.
La deambulazione può essere considerata come un esercizio eseguito in catena cinetica chiusa, con riduzione delle forze di traslazione anteriori e posteriori.
Può essere quindi presa in considerazione la ripresa immediata del carico “parziale” con canadesi, e con il tutore bloccato in estensione.
Il lavoro muscolare e la ginnastica propriocettiva:
Come sottolineato anche nel libro di Roberto D’Anchise e Viola Renato, fin dal primo giorno dopo l’intervento il paziente verrà sollecitato ad eseguire esercizi per il quadricipite. L’autore propone esercitazioni mediante Bio-Feedback.
La tecnica di bio feedback applica alla fisioterapia il risultato degli studi sulla fisiologia muscolare. Il segnale elettrico generato dalla contrazione muscolare viene rilevato da elettrodi di superficie posizionati lungo le fibre del muscolo da riabilitare e del quale si valutano le prestazioni. Io ho avuto modo di utilizzare 2 strumenti dotati di elettromiografia di superficie, il Muscle Lab della Bosco System, e il Thesys 1000 della Globus. Devo dirvi che il lavoro con bio feedback risulta estremamente efficacie con soggetti impegnati nel recupero delle proprie capacità muscolari.
Ho volutamente accorpato gli ultimi 2 punti indicati dal libro, ovvero “lavoro muscolare” e “ginnastica propriocettiva”, perchè a mio modo di vedere risulta determinante proporre un approccio globale, che fin dal primo momento tende a non separare le due fasi, che devono andare di pari passo.
L’apporto del professionista laureato in scienze motorie in queste 2 ultime fasi risulta determinante fin dall’inizio per quanto mi riguarda. I principi generali della teoria dell’allenamento, e le basi dello sviluppo della forza muscolare sono una competenza che all’inizio del percorso di recupero deve essere elaborata insieme al medico e al fisioterapista, per iniziare un percorso che successivamente porterà alla totale presa in carico del paziente, e che condurrà alla piena riatletizzazione.
Per questo la collaborazione sin dalle prime fasi con il fisioterapista, sotto il controllo generale del medico, permetterà di impostare un lavoro che con il miglioramento della situazione clinica del paziente vedrà diminuire sempre di più la parte fisioterapica, ed aumentare sempre di più quella “motoria”.
Diciamo che i tempi di 1.000 alzate a gamba tesa al giorno, elettrostimolatore e tavolette basculanti si è avviato al tramonto. Il recupero della forza muscolare e delle capacità propriocettive richiede competenze specifiche, che naturalmente appartengono al laureato in scienze motorie. Valutare, programmare, controllare e collaborare.
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Grazie Angelo. Il mio voleva essere solo un input, su quelli che sono poi nella realtà i veri margini di collaborazione tra le due figure professionali… Il concetto di patologia e salute, è cambiato molto negli ultimi anni, ed è certamente necessario guardare al futuro!
Un articolo molto interessante che, come dice bene Francesco, raffigura in maniera molto chiara come dovrebbero collaborare fisioterapista-scienziato motore durante l'iter riabilitativo.
Ragazzi vorrei enfatizzare al massimo l'ultima parte di questo articolo. Esprime con un esempio REALE su quali possono essere i margini di collaborazione in ambito sanitario tra scienze motorie e fisioterapista. 1.000 passi avanti a tutte le polemiche e le solite tiritere…