Dolore anteriore di ginocchio: frequente complicanza dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore

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Un’altra frequente complicanza della chirurgia legamentosa è la problematica del DOLORE ANTERIORE DÌ GINOCCHIO

In un interessante lavoro di Sachs et al. del 1989 sono stati riportati i risultati della frequenza delle principali complicanze della chirurgia del LCA in uno studio multicentrico in cui hanno partecipato quaranta ortopedici. Le principali complicanze riportate da questo pool, nei loro ultimi casi operati, erano cosi distribuite:

· deficit quadricipitale 23% dei soggetti;

· contratture in flessione 24% dei soggetti;

· dolore anteriore di ginocchio 12%;

· dolore generico al ginocchio 10%;

· versamenti 2,5%,

· le altre complicanze intorno al 1%.

Sempre nello stesso lavoro gli Autori confrontano i risultati del pool con una loro revisione di centoventisei soggetti. I loro dati sono identici per la frequenza delle rigidità, 24% dei soggetti, differiscono per il deficit del quadricipite, 65%, e per la problematiche rotulee (dolore anteriore di ginocchio) riportando l’incidenza del 19% dei soggetti revisionati.

II risultato interessante di questo lavoro, confermato da una recente pubblicazione, è che le tre principali complicanze sono strettamente correlate; quindi si può avanzare l’ipotesi che la restrizione dell’estensione, aumentando la compressione a livello femoro-rotuleo, possa essere la causa del dolore anteriore di ginocchio. L’insieme della rigidità e della problematica rotulea determinano il deficit muscolare sia del quadricipite che degli ischiocrurali, il quale deficit condiziona i test funzionali come il test di salto in lungo monopodalico.

Da questi dati, quindi, gli Autori ritengono che la causa primaria sia da attribuirsi alla contrattura in flessione che può instaurarsi come complicanza della chirurgia legamentosa. C’e da annotare che nel protocollo rieducativo di questo lavoro era previsto una immobilizzazione con ginocchio flesso a 30° per tre settimane, nelle successive tre-cinque settimane era utilizzata una ginocchiera che limitava l’estensione a 30° (0° completa estensione).

In un altro lavoro lo stesso Autore riporta una riduzione della irritazione patellare dal 7% allo 0% modificando l’angolo di immobilizzazione post-chirurgico da 30° di flessione a 0°.

Un recente lavoro che tende a confermare questa ipotesi patogenetica e quello di Rosemberg et al. del 1992; in questo lavoro viene riportata un’analisi delle complicanze dell’intervento di ricostruzione del LCA con tendine rotuleo in 10 soggetti, selezionati in modo random, ad un follow-up di 17,9 mesi (min 12 max 24). Otto su dieci presentava un incremento dei crepitii retropatellari durante una estensione contro resistenza; otto su dieci dolore occasionale in relazione all’attività fisica; sei su dieci dolore durante la posizione seduta prolungata; cinque su dieci riportavano delle difficoltà a salire le scale; otto su dieci presentavano delle difficoltà ad inginocchiarsi; quattro su dieci presentavano radiologicamente una restringimento della linea articolare femoro-patellare; otto su dieci presentavano radiologicamente una diminuzione di densità patellare; tre su dieci erano in grado di ritornare all’attività pretrauma; dieci su dieci erano negativi ai test di lassità.

Questi dati sicuramente non sono incoraggianti considerando che siamo solo a due anni dall’intervento. Analizzando la rieducazione a cui questi soggetti sono stati sottoposti riscontriamo che, per quanto questo lavoro sia del 1992 e gli Autori la definiscono “aggressiva”, nella fase post-operatoria viene iniziato il carico a quattro-sei settimane dall’intervento con una ginocchiera che evita l’estensione, per quanto tempo venga prescritta la completa estensione non viene riportata; la mobilizzazione passiva viene iniziata precocemente. Un altro dato che lascia dub-bioso l’Autore della discussione del lavoro presentato, è l’importanza della rieducazione sulla frequenza di queste complicanze, vista soprattutto l’incidenza del 30% di un deficit di 5° dell’estensione.

Nei casi con rigidità articolari è stato dimostrato che eliminando artroscopicamente la causa del blocco dell’estensione c’era un ripristino non solo della mobilità articolare ma anche la scomparsa della sintomatologia dolorosa anteriore di ginocchio.

Un altro lavoro riporta la correlazione tra ricostruzione del LCA e dolore anteriore di ginocchio; in questo studio sperimentale utilizzando delle capre sottoposte a ricostruzione del LCA e stato riscontrato un aumento delle lesioni della cartilagine femoro-patellare in elementi immobilizzati rispetto ai non immobilizzati senza però riscontrare una correlazione con la rigidità articolare.

Tale dato viene parzialmente confermato dal lavoro in vivo di Scaglione et al. che valutano a 38,5 mesi di media delle ricostruzione del LCA con utilizzo del semitendinoso. Questo lavoro riporta una incidenza del 27,8% di complicanze con dolore anteriore di ginocchio senza pero riscontrare nessuna correlazione con dei deficit di mobilita articolare (40,2% di limitazioni in flessione, 6,9% di limitazione in estensione). Anche in questo caso analizzando il protocollo rieducativo post-chirurgico riscontriamo un’ immobilizzazione gessata per sei settimane con ginocchio in flessione di 30°-40°; dopo questo periodo veniva ripresa gradualmente la mobilità articolare utilizzando una ginocchiera articolata che permetteva il movimento solo da 30° a 90°. II completo range di movimento veniva dato solo al quarto-quinto mese.

Anche Aglietti et al. riscontra una notevole correlazione tra problematiche di dolore anteriore di ginocchio (5% di gravi e 20% di moderate) e la rieducazione post-chirurgica, anche se, in accordo con Sachs, ritiene che la limitazione articolare sia la causa principale delle problematiche rotulee.

Noi riteniamo che il lavoro di Sachs affronta una delle cause della complicanza rotulea, ma in realtà, l’articolazione femoro-rotulea è un’articolazione molto complessa e come tale presenta tanti altri elementi che possono determinare, alterando il delicato equilibrio articolare, il dolore anteriore di ginocchio.

Va sottolineato che la lesione del LCA e già una predisposizione al dolore anteriore di ginocchio. In un recente studio è stato dimostrato che su cinquecento soggetti operati di in stabilità antero-mediale o antero-laterale cronica, centosessantuno (32%) presentavano al momento dell’intervento dei vari gradi di condromalacia di rotula; esiste una correlazione positiva con il tempo intercorso dal trauma e con precedenti interventi falliti; non c’e correlazione diretta con i test di instabilità oggettivi.

A riguardo del tipo di trapianto utilizzato, molti Autori concordano che l’utilizzo del tendine rotuleo partecipi maggiormente all’instaurarsi di dolore anteriore di ginocchio, rispetto all’utilizzo del semitendinoso e gracile. L’incidenza del dolore anteriore di ginocchio nell’intervento di ricostruzione del LCA con utilizzo del tendine rotuleo varia dal 12% di Johnson et al., al 22% di Kornblatt o ancora al 28% di Brient et al. fino al 35% e al 55% riportato rispettivamente da Clancy et al e da Arendt et al.

Utilizzando il semitendinoso le percentuali riportate in letteratura non sono molto dissimili, variando dal 15% di Straub a Hanter fino al 27,8% di Scaglione et al. Queste percentuali sono molto variabili anche per il differente metodo di valutare la problematica femoro-rotulea, infatti mentre alcuni inseriscono anche i saltuari crepiti altri considerano solo i casi con manifesta sintomatologia.

Noyes e Barberi riscontrano, in un gruppo di sessantotto soggetti operati di ricostruzione del LCA con tessuto (fascia lata e tendine rotuleo) omologo a distanza di sette anni, in sedici soggetti (24%) dei moderati crepitii rotulei e in un soggetto (1%) severi problemi femoro-rotulei. Confrontando la valutazione fatta agli stessi soggetti ad un follow-up di due-quattro anni con quella effettuata a sette anni di media si riscontra un incremento del 19% di problematiche di dolore anteriore di ginocchio.

Shino et al. Confrontando artroscopicamente un gruppo di soggetti operati con tendine rotuleo autogeno prelevato dal ginocchio leso con un gruppo operato con tendine achilleo omologo prelevato da cadavere, non ha dimostrato nessuna differenza significativa tra i due gruppi per le lesioni cartilaginee.

Due recenti lavori in vitro hanno valutato le modifiche, in termini di area di contatto e di pressione a livello dell’articolazione femoro-rotulea, apportate dalla sottrazione dello stampo del tendine rotuleo normalmente utilizzato nella plastica del LCA. I risultati non dimostrano nessuna diminuzione di area o aumento di pressione sia suturando che non suturando il tendine rotuleo rimasto.

Alcuni Autori riportano come complicanza del prelievo una rotula bassa, fonte di dolore anteriore di ginocchio, anche se i dati in letteratura non confermano una diminuzione di lunghezza del tendine rotuleo anche quando la breccia viene suturata. Altri Autori hanno riscontrato una correlazione tra abbassamento della rotula ed intervento eseguito in artrotomia seguito da immobilizzazione in gesso per quattro settimane.

Sono stati riportati recentemente i dati dell’evoluzione di un ginocchio donatore del tendine rotuleo pro-legamento, però con il LCA sano. In questo lavoro è stata valutata la risposta del ginocchio con LCA sano donatore del tendine rotuleo per stabilizzare il ginocchio controlaterale con LCA lesionato, in venti soggetti. Non sono presenti a due anni di distanza delle complicanze tipo rigidità e dolore anteriore di ginocchio; L’infiammazione del tendine rotuleo e presente nel 55% dei casi a sei mesi dall’intervento ma tende a regredire completamente dopo un anno.

Questi ultimi lavori danno l’idea della complessità dell’argomento che rimane ancora ben distante dall’essere completamente chiarito.

La sintomatologia rotulea è classificabile:

1) attraverso il crepitio presente durante un’estensione attiva;

2) dolorabilità risvegliata dalla palpazione dell’interlinea mediale e laterale;

3) intensità del dolore nell’eseguire compiti della vita quotidiana quali salire le scale, sedersi ecc.

Uno dei sintomi più frequenti legati all’irritazione rotulea e l’idrartro. Sicuramente il subentrare di una complicanza rotulea crea degli annosi quesiti a chi deve gestire il programma rieducativo, quesiti che bisogna risolvere in proprio visto che non esistono pubblicazioni a proposito.

Frequentemente il dolore anteriore di ginocchio si verifica al variare dell’intensità dei carichi rieducativi o a volte al reinserimento di un nuovo esercizio. E opportuno sottolineare quello che Paulos et al. hanno definito il “paradosso dell’esercizio”; se per evitare eccessivi stress tensionali sul neolegamento e consigliato lavorare con il ginocchio in flessione a tale posizione articolare la rotula e sottoposta alle maggiori forze compressive e quindi ai maggiori sovraccarichi.

Di solito si consiglia di ridurre l’intensità dei carichi e di eliminare le esercitazioni che possono biomeccanicamente sovraccaricare la rotula. E sconsigliato fermare completamente il paziente aspettando che si riassorba l’idrartro. II problema delle condropatie femoro rotulee è un problema molto complesso dal punto di vista rieducativo che va affrontato da più parti; di solito viene consigliato di potenziare i muscoli che tendono a medializzare la rotula (VMO, ischio crurali mediali) ed allungare le strutture che tendono a lateralizzare la rotula: ischio crurali, fascia lata, legamento alare esterno.

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INDICE

INTRODUZIONE 5

FISIOLOGIA ARTICOLARE DEL GINOCCHIO 7

L’articolazione del ginocchio 8

Gli assi dell’articolazione del ginocchio 10

Le variazioni di asse laterale del ginocchio 12

I movimenti di flesso-estensione 15

Le superfici della flesso-estensione 18

Profili dei condili e delle glene 20

La determinazione del profilo condilo-trocleare 23

I movimenti dei condili sulle glene nella flesso-estensione 26

La capsula articolare 29

Menischi inter-articolari 32

Spostamenti dei menischi nella flesso-estensione 35

Gli spostamenti della rotula sul femore 39

Rapporti femoro-patellari 41

Gli spostamenti della rotula in rapporto alla tibia 44

I legamenti collaterali del ginocchio 46

La stabilità antero-posteriore del ginocchio 49

I legamenti crociati del ginocchio 52

Ruolo meccanico dei legamenti crociati 55

I muscoli estensori del ginocchio 62

LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE 65

Meccanismo traumatico 66

Incidenza negli sport 68

Trattamento chirurgico della lesione al LCA 72

COMPLICANZE DOPO LA RICOSTRUZIONE DEL LCA 79

Limitazione della mobilità articolare 80

Dolore anteriore di ginocchio 91

RICERCA SPERIMENTALE 98

Obiettivi dello studio 99

Soggetti partecipanti 99

Test di valutazione preliminare 100

Test di valutazione 102

Materiali e metodi 103

Valutazione del dolore VAS 103

Valutazione del R.O.M. 104

Valutazione della forza muscolare 105

Valutazione del controllo neuromuscolare 106

Protocollo esecutivo dei test 107

Analisi dei risultati 108

Considerazioni sui risultati dei test 117

Conclusioni 119

Discussione 120

BIBLIOGRAFIA 121