Tra Biomeccanica e Bioenergetica: un approccio terapeutico integrato nel trattamento del dolore vertebrale

Vi presento con grande piacere, un articolo estremamente interessante, che il Prof. FABIO SCOPPA, Dottore di Ricerca in Neuroscienze, Psicologo Psicoterapeuta, Osteopata D.O.m.R.O.I., Direttore della Scuola di osteopatia I.F.O.P., ha deciso di condividere attraverso il nostro blog. Ringrazio di cuore il Prof. Scoppa per questa opportunità, e gli rinnovo complimenti e stima per l’ottimo lavoro. Buona lettura.

“La maggior parte delle Facoltà prepara i medici, non per avere cura della salute degli uomini, bensì per esercitare una medicina che non vede che la malattia o i mezzi tecnici per combatterla. Sempre c’è un professionista disposto a somministrare un nuovo medicinale perché il paziente fugga da se stesso. La dipendenza del farmaco annulla la capacità di lottare. Ricorriamo sempre ai farmaci anche per casi banali. Necessitiamo, insisto, di centri di salute, non di servizi di malattia” – (Halfman MAHLER, Direttore generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità)

Introduzione

Il  dolore  vertebrale  si  impone  alla  nostra  attenzione per  almeno  tre  ragioni  essenziali :  la  diffusione,  la cronicità,  il  costo sociale.

E’  noto  che  circa  l’80%  degli  individui  durante  la vita  lavorativa  soffre  di  mal  di  schiena,  con  livelli diversi  di  gravità.  Di  fronte  a  questa  enorme diffusione,  in  talune  situazioni  cliniche  si  può riscontrare  la  tendenza  a  sopravvalutare  alcune patologie,  come l’artrosi,  che spesso  non  sono la causa reale  del  dolore  del  paziente,  ma  ne  rappresentano piuttosto  una  sorta  di “giustificazione accettabile”  o di  capro  espiatorio”.

In  effetti,  una  delle  caratteristiche  sostanziali  del dolore vertebrale  é la sua ridotta  specificità,  dovuta all’ampio  spettro  di  situazioni  patologiche potenzialmente  responsabili  della  sintomatologia algica  e invalidante.  Questa aspecificità è correlata con  la  complessità  del  sistema  rachideo  e  delle  sue intime  connessioni  con  aspetti  non  soltanto biomeccanici  e  posturali,  ma  anche  reflessogeni, psicologici,  neurologici,  reumatologici,  neoplastici.

Tale  aspetto  polimorfo  giustifica  e  leggittima  un approccio  clinico  globale,  sia  in  fase diagnostica che  terapeutica,  dove  i vari orientamenti  terapeutici non  sono in  antagonismo  o  in  competizione, ma necessitano  piuttosto  di  integrazione,  per  permettere di  volta  in  volta  di  individuare  in  modo  eclettico  le cure  più  adeguate  alla  dimensione  patologica  espressa dal  paziente.

Questo  orientamento  é oggi  ampiamente  condiviso, in  quanto “la strada  é  necessariamente  quella dell’integrazione  di  più  apporti  nel  quadro  di  una rieducazione  globale  che affronti  completamente  tutti  i  fattori  di  rischio  da  cui  il  paziente  è interessato” (S. Negrini,  1994).

Un  dato  che merita  di essere  sottolineato  è il  rapporto tra  la  sintomatologia  rachialgica  ed  il  sottostante quadro  anatomo-patologico,  ovvero  la  relazione esistente  tra  il  dolore  percepito  dal  paziente  ed  il danno  organico  oggettivamente  diagnosticabile  a livello  vertebrale.

Nonostante  l’altissima  incidenza  del  mal  di  schiena di  cui  si é fatto  cenno,  i  casi in  cui  é riconoscibile  un substrato  anatomo-patologico  che  possa oggettivamente  giustificare  la  sintomatologia rachialgica  rappresentano  una  minoranza  che  non supera  il  20  (Nachemson,  1983)  o  il  30  per  cento (Loeser, 1980).

Quindi  la  lombalgia  cosiddetta  funzionale  o comune, non  attribuibile  ad  un  quadro  anatomo-patologico completamente  definito  (quale  ad  es.  :  ernia  del disco, spondilolisi  – spondilolistesi,  stenosi del  canale vertebrale,  radicolopatie,…),  rappresenta  circa l’ 80 % dei  casi riscontrabili  nella  pratica  clinica. Nonostante  questa  altissima  percentuale,  l’interesse della  Medicina  Ufficiale  verso  questo  quadro  clinico è  stato  tradizionalmente  scarso,  forse  proprio  per l’assenza  di  una  grave  compromissione  anatomo-patologica  associata alla  sintomatologia.

Di  fronte  a  questo  tradizionale  disinteresse, assistiamo  oggi  ad  un  crescente  sviluppo  di metodologie  terapeutiche  che  considerano  tutti  i possibili  fattori  che,  accanto  a  quelli  anatomo-patologici,  entrano  in  gioco  nel  dolore  vertebrale.

In  particolare,  l’aspetto  psicosomatico  del  dolore vertebrale  é  ormai  diffusamente  accettato  e riconosciuto  dalla  maggioranza  degli  studiosi  che  si interessano  al  problema,  anche  se provenienti  da ambiti  diversi  da  quelli  della  psicologia  a  della medicina  psicosomatica  (ortopedia,  reumatologia, neurologia,  fisiatria,  chinesiologia,…).

Secondo,  la  definizione  della  Società  Internazionale per lo Studio del Dolore, il dolore costituisce un’esperienza emotiva e non soltanto una condizione fisica sgradevole; per tale ragione la diagnosi e la terapia del dolore non possono essere circoscritti ai soli atti terapeutici medici o chirurgici. A livello diagnostico, un’approfondita indagine anamnestica ed una valutazione neurologica e psicologica devono affiancare gli esami strumentali, onde poter riconoscere l’entità e la natura del dolore e di latri disturbi della sensibilità e della percezione corporea spesso associati. A tal proposito giova ricordare che il dolore vertebrale, anche quello originato da una noxa primaria, tende ad avere una componente psicologica che caratterizza lo stato di malattia e che rende impossibile una soluzione puramente strumentale del problema.

Quando il dolore vertebrale assume carattere di cronicità, la valenza psicologica acquista di norma maggior rilievo, in quanto la sovrapposizione di componenti psicologiche tende ad aumentare con la durata della malattia.

Quindi la componente psicologica va indagata e curata non soltanto quando si presente come causa primaria o concausa della malattia (prevalenza dell’aspetto psicogenetico), ma anche quando si presenta associata ad una malattia in cui è possibile riconoscere oggettivamente cause organiche ben definite (prevalenza dell’aspetto somatogenetico); quindi va indagata e curata in tutte quelle situazioni in cui coesistono in varia misura e proporzione aspetti somatici e aspetti psicologici, aspetti che interagiscono tra loro in modo complesso e sistemico, in quanto l’organismo funziona e reagisce come un insieme, anche quando il problema sembra essere locale.

Il fattore Muscolo-Tensivo

Per cercare di comprendere le complesse interazioni tra gli aspetti somatici e gli aspetti psichici di cui si è fatto cenno, è opportuno soffermarsi sul fattore muscolo-tensivo, ovvero su quell’insieme di tensioni muscolari che in varia misura sono costantemente presenti in caso di rachialgia.

Il mutuo rapporto tra dolore-contrattura muscolare-limitazione funzionale, è stato diffusamente descritto ed analizzato dagli studiosi che si sono occupati del mal di schiena.

La sindrome muscolo-tensiva, di comune osservazione nella pratica clinica nelle sue varie forme (basti pensare, ad esempio, alla cefalea muscolo-tensiva cervicale; cfr. Scoppa e Nicodra, 1994° e 1994b), si può trovare associata o meno a quadri anatomo-patologici ben definiti (ernia del disco, spondilolisi-spondilolistesi, stenosi del canale vertebrale,…) così come può essere correlata con disturbi funzionali e/o posturali (disturbi intervertebrali minori, sindrome delle faccette articolari, alterazioni scoliotiche o ipercifotiche,…), oppure può essere riconducibile ad un substrato psicosomatico che si esprime a livello dei tessuti muscolari con uno strato tensivo ed ischemico.

Quindi il fattore muscolo-tensivo rappresenta una costante pressocchè sempre presente nel dolore vertebrale, sia in presenza di un danno organico o di un deficit funzionale, sia in assenza di questi.

Questa costante presenza di una problematica tensiogena impone una riflessione accurata su tutte le possibili cause che la possono alimentare, e può rappresentare il “ trait d’union” per una comprensione realmente globale ed unitaria della sofferenza psicofisica del paziente.

A questo proposito faremo riferimento ai principi dell’Analisi Bioenergetica, secondo cui “ogni tensione muscolare cronica è uno stress continuo che si esercita sul corpo” (Lowen, 1983). L’affermazione di Lowen è inquietante, specie se consideriamo gli effetti subdoli e deleteri di questo stress cronico sull’organismo.

Alla luce del fondamento dell’Analisi Bioenergetica di identità funzionale tra processi corporei e processi psichici, queste tensioni rappresentano il corrispettivo somatico dei conflitti psichici.

A livello corporeo, due funzioni tra le più significative sono il respiro e il movimento. Nella pratica clinica è costante osservare come nel soggetto con problemi emozionali entrambe queste funzioni sono disturbate da tensioni muscolari croniche. Questo disturbo tensiogeno coinvolge di norma anche le grandi funzioni dell’organismo, come la sessualità, la digestione, il sonno.

Alcuni specifici tratti caratterizzali e personologici, analizzati in altra sede (Scoppa. 1993), possono essere responsabili dello stato di tensione; queste tensioni muscolari hanno una relazione con la capacità percettiva e di presa di coscienza corporea del soggetto.

Tutti i rieducatori che hanno affrontato il problema del mal di schiena in modo non meramente meccanicistico e strumentale, si sono dovuti confrontare con la scarsa o inadeguata presa di coscienza corporea del paziente rachialgico, con una sensibilità propriocettiva carente o ridondante e quindi un controllo posturale perlopiù alterato o non funzionale. Questa carente percezione corporea è di norma ancor più evidente in tutta la regione dorsale in quanto scarsamente rappresentata a livello corticale; carente percezione che assume maggior rilievo quando la struttura rachidea presenta algie, contratture muscolari, blocchi articolari.

Ebbene, l’Analisi Bioenergetica ci aiuta a capire quanto questa scarsa percezione a consapevolezza di sé sia connessa con le tensioni muscolari croniche e quindi con aspetti psico-emotivi. Questo tipo di tensione si presenta come uno spasmo muscolare persistente ed inconsapevole, che è diventato parte della struttura corporea del soggetto e della sua modalità di funzionamento. Finchè non provocano dolore, queste tensioni croniche sono difficilmente percepite dalla persona; quando ciò accade, il paziente può riconoscere lo stato di tensione che sottende il dolore, ma non è consapevole del suo significato e del perché si sia sviluppato, così come è incapace di ridurre in qualche modo il fattore tensiogeno.

In assenza di dolore, è difficile che il soggetto sia consapevole del proprio portamento, del proprio modo di muoversi, della propria postura: normalmente si sente a proprio agio nel proprio atteggiamento stereotipato, ed è inconsapevole di ciò che questo atteggiamento strutturato comporta a livello di benessere, di vitalità, di motilità.

Un  muscolo  entra  in  tensione  quando  é sotto  stress. Gli  stress possono  essere di  natura  fisica  o di  natura emotiva.  Sopportare  un  peso  considerevole  é  uno stress fisico  :  quando  l’individuo  avverte  la  fatica  o il  dolore,  interrompe  l’attività  o lascia cadere  il peso.

Se, al contrario,  non  c’é la possibilità  di  rimuovere  lo stress,  la  muscolatura  va  incontro  ad  uno  stato  di spasmo.  Lowen  ha  dimostrato,  e  chiunque  abbia affrontato  un  serio lavoro  di  terapia  bioenergetica  ne può  essere consapevole,  che uno  stress emozionale  è analogo  ad  uno  stress fisico,  in  quanto  la muscolatura si  contrae  per  trattenere  o  contenere  emozioni, analogamente  a  come  avviene  nel  sostenere un  peso  : se  il  trattenere  si prolunga  abbastanza,  la muscolatura andrà  incontro  ad  uno  spasmo  cronico  poiché impossibilitata  a  liberarsi  della  tensione.  Di  fronte  a questo  quadro  clinico,  le tecniche  di massaggio  hanno ottime  possibilità  di  lenire  il  dolore,  in  quanto  sono in  grado  di  ridurre  lo  stato  di  tensione  muscolare. Ma  se la  causa  della  tensione  non  viene  eliminata  o almeno  ridotta,  la  sola  massoterapia  risulta  un rimedio  parziale  e temporaneo.

Ricapitolando,  qualsiasi emozione  che non può  essere liberata  rappresenta  una  fonte  di  stress  a  livello muscolare,  e  la  perdita  parziale  o  totale  di consapevolezza  corporea  è  causata  da  tensioni muscolari  croniche.  La  correlazione  tra  tensione muscolare  e  inibizione  dell’emozione  è  talmente stretta  che in Analisi  Bioenergetica  è possibile  valutare quali  impulsi  o  sentimenti  siano  trattenuti  in  un determinato  soggetto  esaminando  le  sue  tensioni muscolari.  Numerosi  esempi  possono  aiutare  ad illustrare  questi  concetti,  per  cui  rimandiamo all’abbondante  produzione  bibliografica  di  Lowen.

La  consapevolezza  corporea  è strettamente  legata  al movimento  corporeo.  Noi  siamo  in  grado  di percepire ciò  che si muove  ; ciò  che non  si muove  è scarsamente percepito  o  addirittura  completamente  fuori  dalla nostra percezione  cosciente.

Per tale  ragione,  le parti  del  corpo  bloccate  da  tensioni muscolari  croniche  sono pressoché escluse dal  normale campo  propriocettivo  ;  non  solo, ma  l’individuo  non  è nemmeno  consapevole  delle  tensioni  responsabili  del deficit  motorio  e del  deficit  percettivo.

ll primo passo  per favorire  un risveglio  propriocettivo  o delle  zone  rigide  e silenti  é di  far  prendere  coscienza al  soggetto  delle  tensioni  croniche  che  affliggono questi distretti corporei.

In  terapia  bioenergetica  ciò si ottiene  facendo  assumere al soggetto  delle  particolari  posizioni  in cui può percepire le  proprie  tensioni,  e  facendo  eseguire  alcuni  specifici esercizi  che  ci  permettono  di  verificare  la  libertà  e l’armonia  del movimento  (cfr. A.  e L.  Lowen,  1979).

Quando il  soggetto  recupera  una  certa  capacità  di presa  di coscienza  con le  zone corporee  mal percepite, può  provare  a liberare  le tensioni  croniche  latenti  che sottendono  l’insensibilità. Il  movimento  è quindi  in  grado  di  scaricare  muscoli cronicamente  in  tensione,  ma  su  questo  punto  è opportuno  fare  una  precisazione.  Finché  un movimento  viene  attuato  in  forma  meccanica  e rigidamente  controllata,  gli  impulsi  repressi, vengono trattenuti,  e non  c’é  alcuna  possibilità  di  contattare lo stress emozionale  che  sottende  la  tensione.  La chinesiterapia,  la  ginnastica  propriocettiva,  la ginnastica  medica,  e in particolare  le metodologie  che si basano su un  lavoro percettivo-motorio  di presa di coscienza corporea  e  di  rieducazione  propriocettiva e  posturale,  si  rivelano  estremamente  utili  per  il paziente  rachialgico,  ma  non  sono  in  grado  di contattare  quelle  dinamiche  emozionali  di  cui  lo stesso soggetto  non  é consapevole.  D’altra  parte  non è  certo  questo  l’obiettivo  delle  tecniche chinesiterapiche.

Su  tale  presupposto  si  basa  la  nostra  proposta  di integrare  il  programma  chinesiterapico,  utile  ed insostituibile  a livello  biomeccanico  e posturale  con la  terapia  bioenergetica,  che, pur  partendo  anch’essa da un  lavoro  corporeo,  agisce su di  un  livello  diverso.

Tra Biomeccanica e Bioenergetica: l’approccio integrato

Quanto esposto nei paragrafi  precedenti  si traduce  a livello operativo  in  un  approccio  terapeutico  integrato.

Questo  approccio  consiste  in una  versione  originale  e bioenergetica di Back  School  (Scuola della schiena), attualmente  uno  dei  programmi  chinesiterapici  più diffusi  e accreditati  per  il  trattamento  biomeccanico e posturale  delle  rachialgie.

La  Back  School  viene  oggi  a  ragione  definita “un approccio  assolutamente  essenziale nel  trattamento del  paziente  lombalgico”  (S. Negrini,  1,994).

Ferme  alcune  linee  fondamentali,  quali  l’educazione del paziente, gli  specifici esercizi  di ginnastica medica, l’obiettivo  di  responsabllizzare  e di  rendere  autonomo il  paziente  (“self-help”),  la Back  School si presenta come  un  programma  flessibile  al  punto  tale  che  si può  affermare  che “esistono  tante  scuole della schiena quanti  sono i  rieducatori  che  la  applicano”  (White, in  S. Negrini.1994).

La  nostra  proposta  di  Back  School  (cfr. bibliografia)  si caratterizza  per  l’approccio  integrato  cd  individualizzato del  paziente  rachialgico,  e si propone  di  considerare  al contempo  i  problemi  chinesiologici,  biomeccanici, posturali,  psicosomatici  che  in  varia  misura  possono entrare  in  gioco  nella  sofferenza  vertebrale.

A  livello  applicativo,  è  prevista  la  possibilità  di intervenire  con  trattamenti  individuali  di chinesiologia,  reflessologia,  terapia  manuale,  onde evitare  il  rischio  di  un  inserimento  frettoloso  del paziente  nel  gruppo  di  Back  School  senza  risultati apprezzabili.

Queste  tecniche  individuali  garantiscono  una  notevole efficacia antalgica  e permettono  di  agire direttamente o in  via  riflessa sul problema  muscolo-tensivo  di  cui si ò diffusamente  parlato. Tra  gli  obiettivi  di  questo  nostro  programma rieducativo  vi  è  la  gestione  degli  stress e  la  ricerca del  proprio equilibrio psicosomatico.

In  generale, a tutti  i pazienti  viene data  I’opportunità di  prendere  coscienza  degli  intimi  rapporti  che concorrono  nel  loro  insieme  ad  una  condizione  di benessere e di  salute.  Tale  percezione non  é teorica, ma  si  basa  su  di  un  training  esperienziale individualizzato  : ciò avviene ad esempio, con esercizi di  presa  di  coscienza  corporea,  con  tecniche  di rilassamento  propriocettivo  e  di  rilassamento autogeno,  con  la  classe di  esercizi di  Bioenergetica.

Durante  questo  training  esperenziale,  il paziente  può prendere  coscienza di  una  dominante  psicosomatica del proprio  disturbo  rachideo,  e manifestare  il bisogno di  affrontare  analiticamente  il  problema.

In  questo  caso, mantenendo  il  corpo  come  punto  di riferimento  primario  ed  essenziale  della  terapia,  il paziente  può  così  fisiologicamente  ed armonicamente integrate  il  lavoro  biomeccanico  con  quello bioenergetico.

Tra  biomeccanica  e  bioenergetica,  il  paziente apprende  le modalità  per  uscire  dal  mutuo  rapporto tra  dolore  -  contrattura  muscolare  -  limitazione funzionale,  e  scoprire  come,  con  l’Analisi Bioenergetica,  sia possibile aggredire  i due  canali  del disturbo,  quello  fisico e quello  psico-emotivo,  perché esse non  sono  altro  che  due  facce  della  stessa medaglia.

Bibliografia

• 1 – BACON N.M.K. et al. Somatizazion sympton in chronic low back pain. “Psychosomatic Medecine”, 56,118-127,1994.
• 2 -  BROWN M.D.,JACKSON C. Eds. Back Schools. “Clinical Orthopaedics and Related Research”, 17 9, 2-85,1983.
• 3 – LA ROSA C., BRUGNOLI R. Psicosomatica del dolore lombare. “Medicina psicosomatica”, 30, 39-58, 1985.
• 4 – LOWEN A. Il linguaggio del corpo. Feltrinelli, Milano, 1978.
• 5 – LOWEN A. Il Tradimento del corpo. Ed. Mediterranee, Roma, 1982.
• 6 – LOWEN. A. Paura di vivere. Astrolabio, Roma, 1982.
• 7 – LOWEN. A. Bioenergetica. Feltrinelli, Roma, 1983.
• 8 – LOWEN. A. Il Piacere. Astrolabio, Roma, 1984.
• 9 – LOWEN. A. Amore sesso e cuore. Astrolabio, Roma, 1989.
• 10 – LOWEN A. La spiritualità del corpo. Astrolabio, Roma, 1991.
• 11 – LOWEN. A. Il respiro, il movimento e il sentire. “Cyber”, 44, 8-35, 1993.
• 12 – LOWEN A. Arrendersi al corpo. Astrolabio, Roma, 1994.
• 13 – LOWEN A., & LOWEN L. Espansione e integrazione del corpo in bioenergetica. Astrolabio, Roma, 1979
• 14 – MENONI O. et al. La Back School per un efficace trattamento  delle rachialgie. E.P.M. – Unità di Ricerca Ergonomia della postura e del movimento, Milano, 1994.
• 15 – NEGRINIS. La cinesiterapia nel trattamento delle lombalgie. Vol. 1. Ed. Gruppo di Studio delle Scoliosi e delle Patologie Vertebrali, Vigevano (PV), 1994.
• 16 – SCOPPA F. Back School. Un approccio interdisciplinare si disturbi vertebrali. “La Ginnastica medica, Medicina Fisica e Riabilitazione”, 1/2/3, 5-14, 1992.
• 17 – SCOPPA F. Psicosomatica del dolore vertebrale cronico. Proposta di un modello terapeutico, in: PANCONESI E., PAZZAGLI A., ROSSELLI M. (a cura di), Atti XIV Congresso Naz. Soc. It. Medicina Psicosomatica. Ed. Fisioray, Firenze, 1993, pp. 899-902.
• 18 – SCOPPA F. Back School: orientamenti per una strategia di intervento integrato. “La Ginnastica Medica Medicina Fisica e Riabilitazione” 1/2/3, 55-60, 1993.
• 19 -  SCOPPA F. La coccigodinia come patologia psicosomatica. Analisi di un caso clinico. Tesi di Medicina Psicosomatica non pubblicata, Roma, 1993.
• 20 – SCOPPA F. Back School, une approche interdisciplinare aux troubles du rachis. “Résonances Européennes du Rachis”, 4, 26-33, 1994.
• 21 – SCOPPA F. , NICOTRA M. C. Cefalea muscolo-tensiva cervicale. Indagine sperimentale su 25 soggetti e proposta di un approccio terapeutico integrato. “Medicina Psicosomatica”, 39, 135-142, 1994
• 22 – SCOPPA F., NICOTRA M. C. Diagnosi e terapia del paziente cefalalgico. Studio clinico controllato su 25 donne, in: Atti II Convegno Nazionale A.P. Soc. It. Medicina Psicosomatica. Ed. Centro Studi Psicosomatica, Roma, 1994
• 23 – SCOPPA F., MASSARA G. Back School: a preventive educational therapeutic program to address low back problems, Proceedings 6th ICHPER European Congress.
• 24 – SCOPPA F., MASSARA G. Back School: an interdisciplinary approach to back pain. “The Journal of ICHPER- SD”, 2,30-33, 1994
• 25 – TRAETTA T. Postura e profile caratteriali. “la Ginnastica Medica”, 4/5/6, 35-36, 1979.
• 26 – WHITE A.H., ANDERSON R. Eds. Conservative care of low back pain. Milliams & Wilkins, Baltimore – Maryland, 1992.